PAKTA INTEGRITAS PENGURUS

FORM R - 1

 

PAKTA INTEGRITAS PENGURUS

LEMBAGA PEMBERDAYAAN POTENSI EKONOMI RAKYAT

( LEMPPER )

MASA BHAKTI  2012 - 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap                                         :  ………………………………….…..………………..……

Temnpat / tanggal lahir                              : ……………………………………….…………….………

Jenis Kelamin                                          : ………………………………….….………………………

Agama                                                     : ………………………………….….………………………

Jenis Kelamin                                           : ………………………………….….………………………

Pekerjaan                                                 : ………………………….…….……………………………

Jabatan dalam kepengurusan LEMPPER   : ……………………………….……..………………………

Alamat                                                     : ……………………………….…….………………………

  …………………………….…….….…………….………

No. Telephone / HP                                  : …………………………….………..…………....……….

Mengajukan permohonan untuk menjadi pengurus LEMBAGA PEMBERDAYAAN POTENSI EKONOMI RAKYAT ( LEMPPER ),  dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia berpartisipasi aktif dalam susunan kepengurusan LEMPPER masa bhakti tahun 2012 - 2107
2. Bersedia menjalankan tugas-tugas sesuai dengan kapasitas saya
3. Mendukung sepenuhnya dan bekerja sama dengan pengurus lainnya di bawah kepemimpinan Ketua LEMPPER masa bhakti tahun 2012-2107
4.  Apabila dikemudian hari saya tidak dapat memenuhi kewajiban saya sebagaimana tersebut di atas, maka saya bersedia mundur dari kepengurusan LEMPPER dengan menandatangani surat pengundiuran diri

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dan saya tandatangani dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab

………………………, ………… April 2012

	Photo Terakhir      3x4 cm

 

( …………………………………….  )

* Terlampir cofy KTP 1 lembar