PAKTA INTEGRITAS ANGGOTA

FORM G-1

PAKTA INTEGRITAS ANGGOTA

LEMBAGA PEMBERDAYAAN POTENSI EKONOMI RAKYAT

( LEMPPER )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap                                         :  ……………...….…….………………..…………………

Temnpat / tanggal lahir                              : ….……………………..………………..…………………

Jenis Kelamin                                           : ….……………………………..……….....………………

Agama                                                     : ….………………………….…………..…….……………

Jenis Kelamin                                           : ….………….…………………………..……….…………

Pendidikan terakhir                                   : …………….……….……….…………..…………………

Pekerjaan                                                 : …………..………………………………….……..………

Alamat                                                     : ….…………….……………………………….………..…

  .……………………………………………………………

No. Telephone / HP                                  : .…………..…………………………………..……………

Mengajukan permohonan untuk menjadi anggota LEMBAGA PEMBERDAYAAN POTENSI EKONOMI RAKYAT ( LEMPPER ),  dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tunduk dan patuh kepada Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Kebijakan Dasar dan Program Umum, dan peraturan-peraturan serta ketentuan organisasi LEMPPER
2. Bersedia berpartisipasi aktif dalam keanggotaan LEMPPER  dan  menjalankan kewajiban dan atau tugas-tugas sesuai dengan kapasitas saya
3. Mendukung sepenuhnya dan bekerja sama dengan pengurus di bawah kepemimpinan Ketua LEMPPER masa bhakti tahun 2012-2107
4. Apabila dikemudian hari saya tidak dapat memenuhi kewajiban saya sebagaimana tersebut di atas, maka saya bersedia mundur dari kepengurusan LEMPPER dengan menandatangani surat pengundiuran diri

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dan saya tandatangani dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab

………………………………… April 2012

	Photo Terakhir 3x4 cm

 

( …………………………………….  )

·   Terlampir cofy KTP 1 lembar