KOTAK LEMPPER

SUSUNAN PENGURUS

KELOMPOK TANI / TERNAK

LEMBAGA PEMBERDAYAAN POTENSI  EKONOMI RAKYAT

(  KOTAK :  NAMA KELOMPOK )

DESA : .............................................................

KECAMATAN : ................................................

KABUPATEN / KOTA : ..................................

I.         Pembina

Ketua                             :  Camat  

Anggota                         :

1.       Kepala UPTD Pertanian dan Perikanan

2.       Kepala UPTD Kehutanan dan Perkebunan

3.       Kepala UPTD Tenaga Kerja

4.       Kepala UPTD Lingkungan Hidup

5.       Kepala UPTD Koperasi dan UKM

6.       Kepala UPTD Kesehatan

7.       Kepala UPTD Pendidikan Nasional

8.       Ketua Majelis Ulama Indonesia KEC.

9.       KAPOLSEK

10.    DAN RAMIL

11.    Kepala Desa ..............

II.                    PENANGGUNG JAWAB:

Ketua                             : Ketua LEMPPER Kawasan

III.                  PELAKSANA

1.       Koordinator  

2.       Sekretaris

3.       Bendahara

4.       Ka Unit Sanitasi Kandang

5.       Ka Unit Kesehatan Khewan

6.       Ka Unit Pakan dan Veterinary

7.       Ka Unit Pemupukan

8.       Ka Unit Pengendalian hama dan penyakit tanaman

9.       Ka Unit Pengadaan Sarana Produksi dan Sanitasi

10.   Ka Unit Produksi dan Pasca panen 

11.   Staf

PAKTA INTEGRITAS ANGGOTA

FORM G-1

PAKTA INTEGRITAS ANGGOTA

LEMBAGA PEMBERDAYAAN POTENSI EKONOMI RAKYAT

( LEMPPER )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap                                         :  ……………...….…….………………..…………………

Temnpat / tanggal lahir                              : ….……………………..………………..…………………

Jenis Kelamin                                           : ….……………………………..……….....………………

Agama                                                     : ….………………………….…………..…….……………

Jenis Kelamin                                           : ….………….…………………………..……….…………

Pendidikan terakhir                                   : …………….……….……….…………..…………………

Pekerjaan                                                 : …………..………………………………….……..………

Alamat                                                     : ….…………….……………………………….………..…

  .……………………………………………………………

No. Telephone / HP                                  : .…………..…………………………………..……………

Mengajukan permohonan untuk menjadi anggota LEMBAGA PEMBERDAYAAN POTENSI EKONOMI RAKYAT ( LEMPPER ),  dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tunduk dan patuh kepada Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Kebijakan Dasar dan Program Umum, dan peraturan-peraturan serta ketentuan organisasi LEMPPER
2. Bersedia berpartisipasi aktif dalam keanggotaan LEMPPER  dan  menjalankan kewajiban dan atau tugas-tugas sesuai dengan kapasitas saya
3. Mendukung sepenuhnya dan bekerja sama dengan pengurus di bawah kepemimpinan Ketua LEMPPER masa bhakti tahun 2012-2107
4. Apabila dikemudian hari saya tidak dapat memenuhi kewajiban saya sebagaimana tersebut di atas, maka saya bersedia mundur dari kepengurusan LEMPPER dengan menandatangani surat pengundiuran diri

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dan saya tandatangani dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab

………………………………… April 2012

	Photo Terakhir 3x4 cm

 

( …………………………………….  )

·   Terlampir cofy KTP 1 lembar

PAKTA INTEGRITAS PENGURUS

FORM R - 1

 

PAKTA INTEGRITAS PENGURUS

LEMBAGA PEMBERDAYAAN POTENSI EKONOMI RAKYAT

( LEMPPER )

MASA BHAKTI  2012 - 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap                                         :  ………………………………….…..………………..……

Temnpat / tanggal lahir                              : ……………………………………….…………….………

Jenis Kelamin                                          : ………………………………….….………………………

Agama                                                     : ………………………………….….………………………

Jenis Kelamin                                           : ………………………………….….………………………

Pekerjaan                                                 : ………………………….…….……………………………

Jabatan dalam kepengurusan LEMPPER   : ……………………………….……..………………………

Alamat                                                     : ……………………………….…….………………………

  …………………………….…….….…………….………

No. Telephone / HP                                  : …………………………….………..…………....……….

Mengajukan permohonan untuk menjadi pengurus LEMBAGA PEMBERDAYAAN POTENSI EKONOMI RAKYAT ( LEMPPER ),  dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia berpartisipasi aktif dalam susunan kepengurusan LEMPPER masa bhakti tahun 2012 - 2107
2. Bersedia menjalankan tugas-tugas sesuai dengan kapasitas saya
3. Mendukung sepenuhnya dan bekerja sama dengan pengurus lainnya di bawah kepemimpinan Ketua LEMPPER masa bhakti tahun 2012-2107
4.  Apabila dikemudian hari saya tidak dapat memenuhi kewajiban saya sebagaimana tersebut di atas, maka saya bersedia mundur dari kepengurusan LEMPPER dengan menandatangani surat pengundiuran diri

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dan saya tandatangani dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab

………………………, ………… April 2012

	Photo Terakhir      3x4 cm

 

( …………………………………….  )

* Terlampir cofy KTP 1 lembar